淺談透析水處理系統(tǒng)組成及質(zhì)量控制
?透析水處理系統(tǒng)的作用簡單來講就是提供合格的反滲水供血透機對患者進行透析治療。一般意義上來說，在透析治療過程中，每位患者每次要接觸大約120L反滲水，水的質(zhì)量至關(guān)重要，提高透析用水質(zhì)量是提高血透質(zhì)量的有效手段。因此，水處理系統(tǒng)的正確使用及維護具有重大的意義。
一、透析水處理系統(tǒng)的組成簡介
水處理系統(tǒng)由供水、預(yù)處理、反滲、水輸送系統(tǒng)幾部分組成。
1.供水系統(tǒng)
供水系統(tǒng)由增壓泵提供給整個水處理系統(tǒng)恒定的供水流量和供水壓力。系統(tǒng)根據(jù)水流的壓力和流量進行自動控制。
2.預(yù)處理系統(tǒng)
預(yù)處理系統(tǒng)由多介質(zhì)過濾器、硬水軟化器、活性碳過濾器及前后兩端的粗、細(xì)過濾組成。
多介質(zhì)過濾器簡稱砂罐，用于祛除供水中10μm以上顆粒，此類顆粒會阻塞后級濾罐，損害反滲泵和反滲膜。砂罐的控制頭可以自動在透析治療結(jié)束后進行反沖。沖洗掉砂罐吸附的顆粒，維持砂罐的過濾能力。反沖周期以3～4天為宜。
硬水軟化器簡稱樹脂罐，用于祛除硬水中的鈣鎂離子，使之成為軟水。鈣鎂離子形成水垢或礦物沉積到反滲膜上將導(dǎo)致膜的損害、產(chǎn)水質(zhì)量降低、降低膜的預(yù)期壽命。樹脂罐附帶的鹽罐可以由控制頭控制，在透析結(jié)束后對樹脂進行離子交換，也就是再生，以保持樹脂活力和軟化能力。再生周期以3～4天為宜，鹽的加入量為樹脂量（L）乘以0.24kg，加鹽的時間應(yīng)和樹脂再生周期一致，嚴(yán)禁使用工業(yè)鹽及加碘鹽，是因為碘對樹脂具有長期的破壞作用。鹽箱加鹽后水位不得低于2/3，每日需用軟水檢測試劑對軟化水進行檢測。
活性炭過濾器簡稱碳罐，用于吸附軟水中的氯和氯胺，由于游離氯具有氧化能力，能穿過并損害反滲膜，氧化血紅蛋白成高鐵血紅蛋白，抑制抗氧化途徑，造成溶血和溶血性貧血，所以必須盡可能祛除。碳罐中的碳必須足量，流經(jīng)碳罐的水必須與活性碳接觸5min，以保證吸附效果?？刂祁^自動對碳罐進行反沖，反沖周期以3～4天為宜。每周一次對軟水余氯進行檢測。
預(yù)處理系統(tǒng)前后端的粗細(xì)過濾器根據(jù)情況，需經(jīng)常更換，以防止水路堵塞，造成供水不足，導(dǎo)致主機系統(tǒng)無水報警，無法運行制水。
3.反滲透裝置
反滲透裝置是水處理系統(tǒng)的核心部分，由反滲泵、反滲膜、消毒系統(tǒng)、壓力表和流量表、監(jiān)測和控制部分組成。反滲裝置可清除90%～95%水中溶解固體，包括：有機和無機污染物、細(xì)菌、致熱源和微粒物。反滲膜稱為反滲的心臟，它能在反滲泵所加壓力下使水溶液某些組成部分選擇性透過膜，從而達到淡化，凈化或濃縮分離的目的，它能夠祛除水中90～98%的單價離子，95%～99%的二價離子，也可清除大分子有機物。
4.輸水管路
輸水管路的作用是將反滲水輸送到血透機旁，供其使用，管路應(yīng)為循環(huán)管路，避免死角及死腔，以保證反滲水循環(huán)的順暢，流速及壓力穩(wěn)定，防止致病菌的滋生。
水處理系統(tǒng)日常維護重要一環(huán)就是各項數(shù)據(jù)的監(jiān)測。監(jiān)測的內(nèi)容包括：各部位水壓和流量，電導(dǎo)率，軟水硬度，余氯，化學(xué)污染物，細(xì)菌及內(nèi)毒素的監(jiān)測。
進水壓力保證整個系統(tǒng)的運行，一般為30-40PSI；反滲泵壓，廢水出水壓，反滲水出水壓反映了反滲裝置的工作狀態(tài)，不同廠家和品牌數(shù)值不同，需保持在正常值范圍運行。反滲水流量反映了反滲膜的產(chǎn)水量，廢水流量反映廢水排出的量。
二、透析用水的質(zhì)量控制
透析用水的水質(zhì)直接關(guān)系到透析的遠(yuǎn)期療效，應(yīng)特別重視水的質(zhì)量，從水源水、各環(huán)節(jié)的水處理、儲水罐的水及綜合管理均需加強質(zhì)量控制。
1）根據(jù)國內(nèi)大型醫(yī)院的經(jīng)驗，結(jié)合國際透析水管理的方法，特提出適合我國透析用水質(zhì)控要求：
（1）配備專門的責(zé)任感強、業(yè)務(wù)熟練的技術(shù)人員負(fù)責(zé)機器的維修保養(yǎng)；
（2）粗濾（前管筒式砂濾）：定期更換，兩周一次；
（3）砂濾：每天一次反沖冼，更換砂石至少兩年一次；
（4）活性碳濾：每一天一次反沖冼，每兩年更換一次；
（5）軟水器：離子交換樹脂每次用后或每周兩次還原再生，定期更換為每年一次；
（6）反滲裝置：經(jīng)常保持濕潤，每天通水一次，每周清洗一次，0.05%過氧乙酸每周消毒一次（浸泡時間15min，溫度在25℃以內(nèi)）；反滲膜1～2年更換一次；
（7）純凈水（透析用水）輸出的管網(wǎng)用0.3%過氧乙酸每月消毒一次，做到管腔內(nèi)無污物沉淀，無生物膜形成，消毒后用純凈水沖洗并測定合格后續(xù)用；
（8）儲水罐：材料為無毒塑桶，限水口通氣孔必須沒有空氣濾網(wǎng)，防止空氣中的灰塵微生物的污染，最好安裝在無菌間（有防塵、紫外線消毒設(shè)施），并定期清洗消毒，少至一月一次。
2）透析用水樣本采集技術(shù)
水質(zhì)分析數(shù)據(jù)的質(zhì)量，首先取決于樣品采集的質(zhì)量。所采集的樣品應(yīng)能具有代表性，而且要采取一切預(yù)防措施，保證從采樣到分析期間，樣品各組分的濃度不發(fā)生改變。
應(yīng)在血液透析機的進水口處采樣。即在透析用水進入血液透析機供水管路前采集樣品。
水樣的體積，取決于所分析項目的多少以及測定的方法。樣本量應(yīng)能滿足欲測項目的需要。按AMMI判定標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測指標(biāo)共24項，包括鈣、鋅、鐵、錳、銅、氯胺、氯化物等22個理化指標(biāo)及致熱源（內(nèi)毒素）、細(xì)菌總數(shù)。分析這些項目，約需要3L～5L水樣。對于細(xì)菌與化學(xué)檢驗，由于采集、處理、容器等的不同，不能應(yīng)用同一瓶內(nèi)的水樣。
樣品瓶可用硼硅玻璃瓶或聚乙烯塑料瓶，必須能夠用塞或蓋緊緊密封。玻璃瓶容易洗滌和可校驗體積，也可加熱消毒。聚乙烯瓶不易破碎和凍壞，便于運送。
所有采樣及現(xiàn)場測定項目的各種設(shè)備，必須保持清潔，處于正常工作狀態(tài)。防止水樣污染和變質(zhì)。送往實驗室的水樣不得用作現(xiàn)場測定，樣品瓶必須專瓶專用。分析有機化合物的水樣，應(yīng)使用有機溶劑蕩洗過的尼龍塞或鋁箔襯里。人手和手套不得與樣品內(nèi)壁或瓶塞接觸，樣品瓶和過濾設(shè)備等須置于清潔環(huán)境區(qū)，遠(yuǎn)離灰塵、煙霧。按要求加了保存劑的水樣，存放在暗處或冷藏。
質(zhì)量控制是現(xiàn)場質(zhì)量保證的基本組成部分。除采用標(biāo)準(zhǔn)化的現(xiàn)場采樣步驟外，還須分析空白樣和平行樣，以測試保存劑的純度；檢查采樣過程中采樣容器、濾紙、過濾器或其它設(shè)備的污染情況；采集重復(fù)樣，檢查采樣的再現(xiàn)性。
ASCIO 和AAMI標(biāo)準(zhǔn)的大多數(shù)指標(biāo)可被我國采用，目前可參照ASCIO 和AAMI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范我國醫(yī)院透析用水的相關(guān)工作和水質(zhì)要求。
軟水硬度一周測一次，應(yīng)小于1GPG（或者17.2PPM），如異常，檢查樹脂罐的工作狀態(tài)，檢查樹脂及再生鹽罐。余氯檢測一周一次，用專門的余氯檢測試紙，如結(jié)果異常，需檢查碳罐的工作狀態(tài)。每月進行一次細(xì)菌和內(nèi)毒素的檢測。細(xì)菌應(yīng)小于50CFU/ml，內(nèi)毒素應(yīng)小于1EU/ml，采樣部位為透析液接口、供水管路、水箱等。如超標(biāo)，需進行消毒處理。
目前雖然又許多新的水處理設(shè)計可以帶來高水質(zhì)或減緩細(xì)菌的生長，但是沒有一種水處理系統(tǒng)是不需要消毒維護的，一般的水處理系統(tǒng)半年需消毒一次。消毒液采用0.03%的過氧乙酸溶液，將配制好的消毒液倒入水箱中，打開水箱底部與一級高壓泵進口之間管路上的手閥；將設(shè)備運行方式改為手動；進入消毒模式開啟消毒；消毒完成后，需用過氧乙酸濃度試紙檢測純水管回水，測量值陰性為合格。二級產(chǎn)水電導(dǎo)率也必須回到正常值。整個系統(tǒng)才算清洗干凈。
血液凈化是一項系統(tǒng)工程，而水處理系統(tǒng)是其中的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，高品質(zhì)的透析用水可以有效提高透析治療效果，改善患者的生存質(zhì)量。